广元市利州中等专业学校
班级学生生源地及家庭住址统计表
为方便我校学生周末平安回家，严禁学生乘坐各种黑车，按照学校领导的要求，经学校安全保卫科和市级交通、运输等主管部门协调联系，从本周起，交通运输主管部门将在周五下午四点，安排广元四县三区、宝轮、元坝等地的直达车辆到我校，为师生服务。请各班安全小组，务必在本周三前，将此表填好交到安全保卫科周晓芳老师处。
本周学生回家人数统计，周四前安全委员书面报告给周老师，下周起周五前报本班回家人数。切记！（市区内回家学生不上报统计）
|
姓 名 |
性别 | 生源地 及住址 |
姓 名 | 性别 | 生源地 及住址 |
姓 名 | 性别 | 生源地 及住址 |
专业班级： 班主任： 安全小组长： 安全委员：
合计：苍溪： 人 旺苍： 人 剑阁普安： 人 剑阁下寺： 人
青川： 人 宝轮： 人 市区元坝： 人